Thérapie des schémas

Jeffrey Young a développé la thérapie des schémas pour traiter les problèmes enracinés et difficile à traiter avec la thérapie cognitivo-comportementale classique (TCC), et surtout les patients présentant des troubles de la personnalité qui ne répondent pas à certaines conditions de la (TCC) :

- complexité de la motivation, patient récalcitrants, incapable, d’adhérer aux techniques de la thérapie cognitive et comportementale, n’accomplissent pas les tâches, parfois ont une grande réticence pour apprendre des stratégies d’autocontrôle.

- ont de difficulté à parler sur leurs émotions et ils ont des pensées détachées de leurs émotions.

- ont des pensées irrationnelles et des scénarios de vie auto défaitistes extrêmement résistants aux techniques (TCC).

- rigidité psychique.

La thérapie des schémas est une thérapie fondée sur le rassemblement des éléments issus de la thérapie cognitivo-comportementale, théorie de l’attachement , Gestalt thérapie , les théories psychodynamiques , son modèle théorique prend également en considération les avancées actuelles en neurosciences .

Elle a pour but de traiter les aspects caractériels chroniques des troubles; « dépression chronique, anxiété chronique, troubles du comportement alimentaire, problème de couple, difficultés à long terme dans les relations intimes et la prévention des rechutes des toxicomanes « .

La théorie initiale de Young insistait sur la présence des schémas précoces d’inadaptation et sur les processus de perpétuation de ces schémas, soit le maintien, l’évitement et la compensation.

Les schémas précoces inadaptés (SPI) sont : un modèle ou thème important et envahissant, concernant soi-même et les relations avec les autres,  constitué au cours de l’enfance ou de l’adolescence, – enrichi tout au long de la vie de l’individu et il est dysfonctionnel de façon significative et constitué de souvenirs, d’émotions, de cognitions et des sensations corporelles.

Ainsi une personne présentant un schéma du sentiment d’abandon éprouvera une détresse importante quand son conjoint prend de la distance, craignant un abandon dévastateur même si peu d’indices objectifs le laissent supposer. Les (SPI) est le concept le plus fondamental, Young identifie 18 schémas inadaptés, Remarquez que quelqu’un peut toutefois posséder un ou quelques uns de ces schémas à différents degrés (plus ou moins rigides et activés facilement).
Ces schémas sont regroupés en cinq domaines.

A- Domaine de séparation et de rejet:
La certitude que ses besoins de sécurité, de stabilité, d’affection, d’empathie, de compréhension, d’approbation et de respect ne seront pas satisfaits. Cette certitude a une origine familiale typique : il s’agit de familles où règnent un climat de séparation, avec explosion, changement, rejet, punitions. Les parents sont stricts, froids ou bien maltraitent l’enfant.

1- Abandon/instabilité

Le manque de stabilité ou de fiabilité, perçu, de ceux qui offrent soutien et sens de l’appartenance à un groupe. Il s’accompagne du sentiment que les personnes « importantes » ne continueront pas à donner appui, force ou protection parce qu’elles sont émotionnellement instables et changeantes (explosions de colère), peu fiables, ou ne sont pas toujours présentes; parce qu’elles mourront bientôt ou parce qu’elles abandonneront le patient pour quelqu’un de « mieux  » que lui.

2- Méfiance/abus

Le patient s’attend à ce que les autres le fassent souffrir, le maltraitent, l’humilient, mentent, trichent et profitent de lui. En général la souffrance infligée est perçue comme intentionnelle ou résultant de négligence extrême et injustifiable. Ceci peut aussi inclure le sentiment d’être constamment défavorisé par rapport aux autres ou de toujours  » tirer la courte paille « .

3- Manque affectif

Le patient a la certitude que les autres ne donneront pas le soutient affectif dont il a besoin. On peut distinguer trois catégories principales : – Manque d’apports affectifs : absence d’attention, d’affection, de chaleur, ou d’une présence amicale.- Manque d’empathie : absence de quelqu’un de compréhensif qui vous écoute et de quelqu’un à qui parler de soi-même. – Manque de protection : absence de quelqu’un de fort qui guide et conseille.

4- Imperfection/honte

Le patient se juge imparfait,  » mauvais « , inférieur ou incapable; le révéler entraînerait la perte de l’affection des autres. Ceci peut inclure : l’hypersensibilité aux critiques, à l’abandon et au blâme. Il peut exister une gêne, avec des comparaisons avec les autres et un manque de confiance en soi. Le patient peut ressentir la honte des imperfections perçues, celles-ci peuvent être internes (par exemple : égoïsme, colère, désirs sexuels inacceptables) ou externes (par exemple : défaut physique, gêne sociale).

5- Isolement/aliénation

Le sentiment d’être isolé, coupé du reste du monde, différent des autres et/ou de ne faire partie d’aucun groupe ou communauté.

B- Domaine de manque de limites:

Les exigences vis-à-vis de soi-même et du monde externe ne correspondent pas à la capacité (perçue) de survivre, d’agir indépendamment et d’arriver à une réussite suffisante. Ceci peut être lié à une origine familiale typique : famille  » étouffante  » où l’enfant est surprotégé, la confiance en soi est sapée et les relations en dehors de la famille ne sont pas encouragées : il en résulte un déficit d’apprentissage des compétences sociales.

1-Dépendance/incompétence

Croire à sa propre incapacité de faire face seul aux responsabilités journalières (par exemple, prendre soin de soi-même, résoudre les problèmes de tous les jours, faire preuve de bon sens, aborder de nouvelles tâches, prendre des décisions).

2- Peur du danger ou de la maladie:

Peur exagérée d’une catastrophe que l’on ne pourra pas éviter. Ces craintes se portent sur une ou plusieurs possibilités: – Santé : crise cardiaque, sida – Émotions : par exemple perde la raison – Catastrophe naturelle ou phobie : ascenseurs, crime, avions, tremblement de terre.

3- Fusionnement/personnalité atrophiée

Attachement émotionnel excessif à une ou plusieurs personnes, souvent les parents, au détriment d’une adaptation sociale normale. Très souvent, croyance qu’au moins l’un des individus ne peut pas survivre à l’autre, ou être heureux sans lui. Peut avoir le sentiment d’être étouffé par les autres, ou doute de lui-même, de sa propre identité. Sentiment d’être vide, sans but; ou, dans des cas extrêmes, questionne sa propre existence.

4- Échec

Croyance que l’on a échoué, que l’on échouera, que l’on est incapable de réussir aussi bien que les autres (études, carrière, sports, etc.). Souvent, le patient se juge stupide, inepte, sans talent, ignorant, inférieur aux autres, etc.

C- Domaine de manque de limites:

Il peut s’agir de manque de limites internes, de manque de responsabilité envers les autres, ou de l’incapacité à soutenir des buts à long terme. Ceci peut mener à des problèmes concernant les droits des autres, ou concernant ses propres objectifs. L’origine familiale typique est à rechercher du côté de parents faibles, trop indulgents, qui ne peuvent faire appliquer la discipline. L’enfant n’est pas encouragé à prendre des responsabilités, à tolérer un certain manque de confort, ou n’est pas suffisamment surveillé et guidé.

1- Droits personnels exagérés/Grandeur

Ceci correspond au besoin de faire, ou d’obtenir, exactement ce que l’on veut sans considérer ce qu’il en coûte aux autres; ou à une tendance excessive à affirmer sa force, son point de vue et à contrôler les autres à son propre avantage sans considérer leur désir d’autonomie. Le sujet est caractérisé par des exigences excessives et un manque général d’empathie.

2- Contrôle de soi/Autodiscipline insuffisant

Le problème central est l’incapacité ou le refus de contrôle de soi. Le patient ne peut supporter d’être frustré dans ses désirs et est incapable de modérer l’expression de ses émotions et impulsions. Sous une forme atténuée: le patient essaie à tout prix d’éviter ce qui est pénible tels que les conflits, les confrontations, les responsabilités et l’effort, au détriment d’un sens de la satisfaction personnelle ou de son intégrité.

D- Domaine d’orientation vers les autres:

Ils correspondent globalement à une importance excessive attachée aux besoins, désirs, réactions des autres, aux dépens de ses propres besoins afin d’obtenir leur affection ou leur approbation, par peur d’être abandonné ou pour éviter les représailles. Fréquemment, il existe une colère refoulée dont le patient n’est pas conscient. Il n’a pas un accès conscient, manque à ses propres sentiments et tendances. L’origine familiale de ce schéma doit être recherchée du côté d’une affection qui relève du conditionnel : pour se sentir aimé de ses parents, pour obtenir leur approbation, l’enfant réprime ses tendances naturelles. Les besoins des parents (affectifs, sociaux, leur style de vie) passent avant les besoins et réactions de l’enfant.

1- Assujettissement

Le comportement, l’expression des émotions, les décisions, sont totalement soumis aux autres parce ce qu’on se sent forcé d’agir ainsi, en général pour éviter colère, représailles ou abandon. Selon le patient, ses propres désirs, opinions et sentiments ne comptent pas pour les autres. En général, il montre une docilité excessive mais réagit vivement s’il se sent pris au piège. Il existe presque toujours, une colère refoulée contre ceux à qui il se soumet, provoquant des troubles de personnalité (par exemple : comportement passif/agressif, explosion de colère, symptômes psychosomatiques, troubles affectifs, drogues).

2- Abnégation

Un souci exagéré de toujours considérer les autres avant soi-même; cette considération est volontaire. Les raisons sont en général : peur de faire de la peine aux autres; pour éviter de se sentir coupable d’égoïsme; ou pour maintenir un contact perçu comme nécessaire aux autres. Mène souvent à une hypersensibilité aux souffrances des autres. Le patient peut éprouver le sentiment que ses propres besoins ne sont jamais satisfaits, d’où un ressentiment envers les autres.

3- Recherche d’approbation et de reconnaissance

Le problème central est un besoin excessif de l’attention, de l’estime et de l’approbation des autres; ou faire ce que les autres demandent, que cela corresponde ou non à ce que l’on veut de soi-même. L’estime de soi est formée à partir des réactions des autres et non à partir d’opinions et de valeurs personnelles. Parfois, une importance exagérée est accordée au style de vie, aux apparences, à l’argent, à la concurrence ou à la réussite – être le meilleur, le plus populaire – afin d’obtenir estime ou approbation. Fréquemment, les choix importants de la vie sont faits sans rapport avec le sujet; ou sont des choix qui n’apporteront pas de satisfaction; hypersensibilité au rejet; ou envie de ceux qui ont mieux réussi.

E- Domaine de survigilance et inhibition
Le problème principal est le contrôle exagéré des réactions, des sentiments et des choix pour éviter les erreurs ou pour maintenir des règles personnelles rigides dans sa conduite et dans sa performance, souvent aux dépens d’autres aspects de la vie: plaisirs, loisirs, amis; ou au détriment de sa santé. Origine familiale typique : sans joie; travail, devoir, perfectionnisme, obéissance, éviter les erreurs, sont des considérations beaucoup plus importantes que bonheur, joie, détente. Souvent, pessimisme et anxiété sont apparents : tout pourrait se désagréger si l’on ne se montre pas toujours vigilant.

1- Négativité\Pessimisme

Est au premier plan la crainte exagérée que, dans des contextes divers (travail, situation pécuniaire, relations interpersonnelles), tout va tourner au pire; ou bien on retrouve une prise en considération fréquente et persistante de tous les aspects négatifs de la vie : souffrance, mort, conflit, culpabilité, ressentiment, problèmes non résolus, erreurs possibles, etc., qui s’accompagne d’une minimisation ou d’un déni des aspects positifs et optimistes. Souvent, il existe une peur exagérée de commettre des erreurs et la crainte de leurs conséquences : ruine, humiliation, situation intolérable. Ces patients sont fréquemment anxieux, pessimistes, mécontents, et souvent indécis.

2- Surcontrôle émotionnel

Le contrôle excessif des réactions spontanées (actions, sentiments, paroles) est là généralement pour éviter les erreurs, la désapprobation d’autrui, les catastrophes, le chaos ou par peur de ne pouvoir maîtriser ses impulsions. On peut distinguer :- La répression de la colère et de l’agressivité. – Le besoin compulsif d’ordre et de précision. – La répression d’impulsions positives (joie, affection, excitation sexuelle, jeux). – L’adhérence excessive à la routine et au rituel. – La difficulté à reconnaître ses propres faiblesses, ou à exprimer facilement ses propres sentiments ou besoins. Souvent ces attitudes sont appliquées aux proches.

3- Idéaux exigeants \ critique excessive

La conviction que l’on doit s’efforcer d’atteindre et de maintenir un niveau de perfection dans son comportement ou sa performance représente un idéal destiné à éviter les critiques. Ces exigences amènent à une tension constante; s’arrêter dans ses efforts ou se détendre devient impossible. Une critique constante de soi-même et des autres est effectuée. Par conséquent le patient souffre des déficits de plaisirs, détente, santé, estime de soi, satisfaction personnelle et relations interpersonnelles. On peut distinguer :- Le perfectionnisme, importance excessive attachée aux détails et sous-estimation de sa propre performance. – Des règles rigides; l’importance du devoir. Ces règles s’appliquent à de nombreux aspects de la vie : morale, culture, religion. – Préoccupation constante de temps et d’efficacité : toujours faire plus et mieux.

4- Punition

La tendance à se montrer intolérant, très critique, impatient et à  » punir  » les autres, et soi-même, s’ils n’atteignent pas le niveau de perfection que l’on exige. Ceci entraîne : la difficulté à pardonner les erreurs ou les imperfections – en soi ou chez les autres – l’incapacité de considérer les circonstances atténuantes; et un manque d’empathie, de flexibilité, ou l’incapacité d’admettre un autre point de vue.

Les mécanismes qui contribuent au maintien des schémas sont appelés les styles d’adaptation, Young décrit trois styles, selon qu’une personne met davantage en œuvre l’un ou l’autre de ces types de processus, elle vit différemment un schéma: elle capitule, fuit ou contre-attaque. La plupart des gens ont recours à un mélange de ces stratégies.

1/ La soumission : La personne pense, ressent et réagit selon son schéma. Elle juge incorrectement les gens et les circonstances de façon qui renforce les croyances reliées à son schéma. Elle crée des situations et choisit des relations qui entretiennent son schéma.
Par exemple, la personne qui a le schéma d’imperfection trouve naturel de tolérer des gens qui la critiquent, ce qui maintient son schéma. Elle se comporte de telle sorte qu’on continue à la critiquer et à la déprécier. La personne qui a un schéma d’abandon trouve souvent naturel d’investir dans la relation avec un partenaire qui craint de s’engager.

2/L’évitement : La personne évite de penser à des questions reliées au schéma et évite les situations qui peuvent activer le schéma et faire vivre des sentiments négatifs de tristesse, de honte, d’anxiété ou de colère. Elle est souvent inconsciente de l’existence de son schéma. Elle le nie. La personne avec un sentiment d’imperfection peut fuir l’intimité. La personne ayant le schéma d’échec peut fuir le travail, les études et les nouveaux projets. La personne avec un schéma de dépendance peut fuir les situations où elle doit faire preuve d’autonomie. Ces évitements empêchent de tester ses schémas et de les modifier graduellement.

3/La compensation: La personne pense et réagit de façon opposée à son schéma. Cependant ses comportements sont souvent trop extrêmes et contribuent à maintenir son schéma. Par exemple, la personne avec un schéma de carence affective peut tellement réclamer d’attention qu’elle éloigne les autres et se retrouve encore plus privée d’affection. Une personne peut développer un sentiment de supériorité qui est à l’opposé du sentiment d’imperfection vécu dans l’enfance. Elle peut consacrer beaucoup d’énergie à son prestige et à sa situation sociale et choisir ses relations de façon à se sentir supérieur. Cette contre-attaque empêche toutefois, entre autres, l’intimité.

Les étapes de la thérapie :

1/ Identification du schéma et information du patient

Les buts de l’identification du schema et de l’information du patient sont :
- Identification des scénarios de vie dysfonctionnels.
- Identification et activation des schémas précoces inadaptés.
- Compréhension des origines des schémas dans l’enfance et l’adolescence.
- Diagnostic du tempérament émotionnel.
- Conceptualisation du cas centrée sur les schémas.

Le patient arrive à reconnaître ses schémas, comprendre leurs origines infantiles et les styles d’adaptation, donc il peut construire une vision claire de la vie.
Durant cette phase le patient peut vivre les schémas avec ses 2 composantes; intellectuelle (grâce aux questionnaires, aux arguments empiriques et la logique, et émotionnelle (grâce aux techniques émotionnelles  » L’imagerie « ).
Le diagnostic nécessite 5 séances, mais plus avec des patients très compensateurs ou évitant.
Concernant la conceptualisation du cas centrée sur les schémas c’est à la fin qu’ils (patient et thérapeute) établissent un formulaire qui contient les schémas, les liens avec les problèmes actuels, les situations activantes les schémas, les facteurs du tempérament supposé , les origines infantiles, les souvenirs centraux, les distorsions cognitives centrales, les comportements d’adaptation, les scénarios dysfonctionnel de la vie, les effets des schémas sur la relation thérapeutique et les stratégies en vue du changement.

2/ Le changement :

Cette phase se réalise avec des méthodes cognitives, émotionnelles et comportementales.

2-1/ La modification cognitive :

Les techniques cognitives aident les patients à prendre du recul par rapport au schéma et à en évaluer la véracité; les patients s’aperçoivent qu’il existe une vérité en dehors du schéma avec une vérité qui est plus objective et qui paraît plus adaptée à la réalité.
Elle commence par l’examination des arguments pour et contre le schéma, le procédé est identique à celui utilisé pour les pensées automatiques dans la thérapie cognitive, La différence consiste que le schéma thérapeute utilise des informations extraites de la vie entière du patient et pas seulement des circonstances actuelles.

2-2/Les méthodes émotionnelles :

Ont pour but de déclencher les émotions liées aux schémas précoces inadaptés et de rematerner le patient de façon à guérir ses émotions et à combler partiellement ses besoins infantiles insatisfaits.

Les techniques émotionnelles produisent le changement le plus profond et le plus radical. Elles sont basées sur l’idée que la capacité à traiter les informations devient plus efficace lorsqu’une émotion est présente.

Après l’étape cognitive le patient dit :  » sur un plan rationnel, Je comprends que mon schéma n’est pas vrai, mais je ressens toujours la même chose, sur le plan émotionnel je ressens qu’il est « .

Le thérapeute utilise comme technique : l’imagerie et le jeu de rôle.  L’imagerie est une technique utilisée pour le diagnostic et le changement.

A\ Imagerie et dialogues durant la phase diagnostique :

Grâce au travail d’imagerie la notion de schéma qui était une « cognition froide » va devenir une « cognition chaude »

3 principes de la séance d’imagerie :
- identifier les schémas centraux du patient ;
- apprendre aux patients à ressentir ses schémas à un niveau affectif.
- aide les patients à relier émotionnellement l’origine infantile de ses schémas aux problèmes actuels.

Premièrement le thérapeute demande au patient: « fermez les yeux et laissez une image flotter dans votre esprit, ne forcez pas cette image ; laissez simplement une image venir dans votre tête et dites – moi ce que vous voyez » puis le patient faite la description des images à haute voix, à la 1 ère personne « je » et au présent de l’indicatif comme si les choses se produisaient à l’instant même, et la description des émotions de tous les personnages
Il est préférable de commencer et de terminer les séances d’imagerie avec l’imagerie d’un endroit sécurisant surtout avec les patients fragiles et / ou traumatisés.

B\ Dialogue en imagerie pour la phrase de changement :

Les dialogues d’imagerie sont une forme simplifiée du travail.
Sur les modes des schémas (l’enfant vulnérable, l’adulte sain et le parent dysfonctionnel)
Par ex : s’imaginer avec l’un des deux parents dans une situation bouleversante puis exprimer les émotions fortes envers lui surtout la colère ; la colère donne une puissance émotionnelle pour combattre le schéma et faire passer aux patients le sentiment qu’ils peuvent s’autoriser à avoir des droits humains de base.

Par ex : « je ne te laisserait pas me contrôler », « je ne te laisserai pas me critiquer », « j’avais besoin d’affection et tu ne m’en as pas donné », « j’ai droit d’une identité propre », « j’ai le droit de me sentir en colère »…
3- La modification comportementale :

Des techniques comportementales classiques sont utilisées comme : l’affirmation du soi, l’autosurveillance, la détermination des buts, l’autorenforcement, l’exposition graduée aux situations redoutées …

Les comportements visés par le changement sont les styles d’adaptation dysfonctionnels qu’utilisent les patients lorsque leurs schémas sont activés.

La modification comportementale commence par la définition des comportements spécifiques en tant que cibles pour le changement. Le thérapeute et le patient disposent pour cela de plusieurs moyens :

1- ils affinent la conceptualisation des cas établis au cours de la phase du diagnostic.
2- Ils décrivent de façon détaillée les comportements problématiques.
3- Ils étudient les événements activateurs grâce à l’imagerie.
4- ils explorent la relation thérapeutique.
5- Ils demandent leurs avis aux proches.
6- Ils étudient les inventaires des schémas.
Ensuite, ils déterminent les comportements à modifier; et il est important d’essayer de changer les comportements dans le cadre d’une situation donnée de la vie actuelle avant de procéder aux changements de vie importants, en thérapie des schémas, le thérapeute commence par les schémas et les styles d’adaptation centraux (celui qui causent le plus de souffrance et qui interfèrent le plus avec les activités et les relations interpersonnelles).
Après la fixation de la cible du comportement, il faut motiver le patient pour le changement, puis le patient va répéter le comportement sain en imagination et en jeu de rôle ; il s’imagine gérant la situation problématique et la joue en rôle avec le thérapeute (joue le coté sain puis ils inversent les rôles, mais ils travaillent ensemble pour gérer les obstacles probables).
Puis, il va transposer le comportement sain dans la vie réelle et de noter ce qui se produit.
Puis revoir la tache en séance avec une importance donnée aux félicitations et l’attention du thérapeute surtout dans les premières étapes.

Cet article est un résumé du livre : Jeffrey E. Young, Janet S. klosko et Marjorie E. Weishaar. (2006). La thérapie des schémas : Approche cognitive des troubles de la personnalité. DeBoeck Université.

juillet 17 2011 01:09 | Psychothérapie

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